Presudom Apelacionog suda u Novom Sadu Gž 1878/18 od 16.08.2018. godine, stavom prvim izreke, žalba tužilaca je delimično usvojena, a delimično odbijena i presuda Osnovnog suda u Novom Sadu P 7665/2017 od 31.10.2017. godine preinačena u pobijanom delu tako što je delimično usvojen tužbeni zahtev i obavezani tuženi da solidarno isplate tužiocima naknadu nematerijalne štete, i to: tužilji AA iznos od 200.000,00 dinara na ime pretrpljenih fizičkih bolova, 300.000,00 dinara na ime pretrpljenog straha, 1.200.000,00 dinara na ime duševnih bolova zbog umanjenja životne aktivnosti i iznos od 200.000,00 dinara na ime duševnih bolova zbog naruženosti; tužilji BB iznos od 500.000,00 dinara na ime duševnih bolova zbog naročito teškog invaliditeta deteta i tužiocu VV iznos od 400.000,00 dinara na ime duševnih bolova zbog naročito teškog invaliditeta deteta, sa zakonskom zateznom kamatom na ove iznose od 31.10.2017. godine do isplate, kao i da tužiocima naknade troškove parničnog postupka u iznosu od 940.000,00 dinara sa zakonskom zateznom kamatom od dana izvršnosti do isplate, u roku od 15 dana pod pretnjom prinudnog izvršenja, dok je u preostalom pobijanom delu prvostepena presuda potvrđena. Stavom drugim izreke, obavezani su tuženi da solidarno isplate tužiocima troškove žalbenog postupka u iznosu od 45.000,00 dinara u roku od 15 dana pod pretnjom izvršenja.

Protiv pravnosnažne presude donete u drugom stepenu revizije su blagovremeno izjavili tužilja AA zbog pogrešne primene materijalnog prava i tuženi zbog bitnih povreda odredaba parničnog postupka i pogrešne primene materijalnog prava.

Tužena Autonomna pokrajina Vojvodina je podnela odgovor na reviziju tužilje.

Odlučujući o izjavljenim revizijama, na osnovu člana 403. stav 2. tačka 2. i stav 3. i člana 408. ZPP, Vrhovni kasacioni sud je našao da su revizije osnovane.

U sprovedenom postupku nije učinjena bitna povreda odredaba parničnog postupka iz člana 374. stav 2. tačka 2. ZPP, na koju revizijski sud pazi po službenoj dužnosti. Navodima revizije da je pobijana presuda nerazumljiva i kontradiktorna sama sebi i odlučnim činjenicama, tuženi ukazuju na bitnu povredu odredaba parničnog postupka iz tačke 12. stava 2. navedenog člana, koja nije zakonski razlog za ovaj vanredni pravni lek.

Prema utvrđenom činjeničnom stanju, tužilja AA rođena je ... godine sa urođenim hidrocefalusom, zbog čega je dve nedelje nakon rođenja operativno izvršena ugradnja sistema za drenažu likvora (šant sistem). Zamena postavaljenog sistema zbog njegove nefunkcionalnosti izvršena je u drugoj godini tužiljinog života. Tužilja je sa tako ugrađenim sistemom funkcionisala u svakodnevnom životu bez ispoljavanja motoričkih i neuroloških deficita, i nesmetano je završila prva četiri razreda osnovne škole, a ostale razrede osnovnog obrazovanja završila je (u školskoj 2009/2010 godini) po specijalnom programu. Tokom 2008. godine, prilikom redovne kontrole šant sistema, indikovana je potreba njegovog uklanjanja jer je usled rasta tužilje postao kratak i zategnut. Operativni zahvat uklanjanja šant sistema obavljen je 20.08.2008. godine u tuženom Institutu, pri čemu nije odstranjen deo sistema – ventikularni kateter i dalje je u celosti ostao u mozgu, zarobljen okolnim moždanim tkivom. U postoperativnom toku praćen je klinički i neurološki status tužilje kako bi se procenilo da li je neophodna ponovna ugradnja šant sistema. Nakon pet dana urađen je skener mozga i konstatovano da se moždane komore šire zbog nakupljanja moždane tečnosti, što je bio znak da je pacijent šant zavisan i da je neophodna i opravdana ugradnja novog sistema. Nova operacija izvršena je 29.08.2008. godine. U prvom delu te operacije obavljena je neuroendoskopija, tako što je hirurg endoskopom pokušao da napravi otvor na dnu treće moždane komore koji bi omogućio cirkulaciju likvora bez postavljanja šant sistema. Pri izvođenju tog zahvata, zbog priraslica na moždanom tkivu, nije pogođena moždana komora pa se zato odustalo od ove metode i pristupilo ugradnji novog šant sistema. Nakon ove operacije kod tužilje je nastala slabost leve ruke i noge, kao i pareza trećeg i šestog nerva sa desne strane i sedmog nerva sa leve strane. U daljem toku lečenja, u nekoliko navrata sproveden je stacionarni rehabilitaciono-fizikalni tretman tužilje.

Fizičko i psihičko zdravlje tužilje je sada teško narušeno. Tužilja je tokom 2010. godine ocenjena kao lice sa organskim ometanjem mentalnih funkcija – sindrom mentalnog deficita. Takvo stanje ne može se otkloniti lečenjem i medicinskom rehabilitacijom, a protekom vremena se može očekivati samo pogoršanje stanja. Opšta životna aktivnost tužilje umanjena je za 70%. Tužilja je pre i nakon obavljenih operacija trpela strah i fizičke bolove određenog intenziteta i dužine trajanja. Kod tužilje postoji i teška naruženost usled jasno vidljive oduzetosti leve ruke i noge. Tužilja nema radnu sposobnost, a pre izvršene operacije mogla je obavljati manje složene poslove (održavanje zelenih površina; uzgoj cveća u gradskom zelenilu, održavanje higijene u određenim objektima i slično). Tužioci – roditelji tužilje AA, trpe duševne bolove zbog invaliditeta njihove ćerke.

Tužiljini roditelji su 07.08.2008. godine dali pristanak na operaciju. Tužilac VV potpisao je formular obaveštenja. Iz sadržine ovog formulara sledi da mu je operacija u potpunosti objašnjenja i da su mu predočene sve moguće posledice operacije i anestezije, kako normalni tako i mogući, odnosno izuzetni rizici, tako da u punoj svesti preuzima rizik njihovog nastupanja i potpisom potvrđuje da su podaci koje je dao verodostojni i da je razumeo prethodni tekst obavevštenja koji je pročitao.

Veštaci koji su u ovom postupku veštačili saglasni su da ne postoje propusti u proceni lekara da je uklanjanje prvobitnog sistema za odvod likvora bilo potrebno iz preventivnih razloga, jer bi isti najverovatnije vremenom postao disfunkcionalan.

Po nalazu veštaka dr Milana Savića – specijaliste neruohirugije, hirurškom intervencijom postavljanja novog šant sistema, kao jedinog i potpuno opravdanog rešenja kada kod pacijenta postoji zavisnost od šanta (ponovna pojava hidrocefalusa nakon uklanjanja starog sistema), odabrana je neuobičajena – nestandardna putanja kroz talamus i bazalna jedra mozga. Ovaj veštak je mišljenja da je upravo to imalo za posledicu neurološke tegobe tužilje, i da je novi šant imao istu putanju kao i prethodni tužilja ne bi sada imala nikakve tegobe, ali tako nije urađeno nego je najpre pokušano bušenje poda treće moždane komore koje nije uspelo zbog postojanja priraslica. Ovaj veštak se nije izričito izjasnio da li su lekari tuženog Instituta učinili grešku, odnosno da li se radi o nesavesnom lečenju ili o neželjenoj posledici lečenja.

Veštaci dr Ljiljana Vujotić i članovi Sudsko-medicinskog odbora Medicinskog fakulteta u Novom Sadu su mišljenja da je novi šant sistem postavljen na trasi ranijeg i da je neurološki deficit posledica oštećenja bazalnih ganglija i kapsule interne sa desne strane, koje su najverovatnije nastale povredom prilikom endospkopske intervencije, a ne postavljanjem novog šant sistema. Po mišljenju ovih veštaka, ova komplikacija se u literaturi opisuje kao izuzetno retka, ali moguća, te da su lekari postupali u skladu sa pravilima struke i da nije bilo propusta u njihovom radu.

Na osnovu tako utvrđenog činjeničnog stanja prvostepeni sud je zaključio da tužioci nisu dokazali osnov tužbenog zahteva. Po nalaženju tog suda, na nesumnjiv način utvrđeno je da je tokom operativnog zahvata došlo do komplikacija koje su kao moguće opisane u lekarskoj praksi, tako da se ne radi o lekarskoj grešci pa zato nema uslova za primenu članova 154, 170. i 171. Zakona o obligacionim odnosima.

Ova presuda doneta je u ponovljenom suđenju, pošto je drugostepeni sud ukinuo prethodnu presudu nižestepenog suda kojom je iz istih razloga tužbeni zahtev bio odbijen. Drugostepeni sud je tada naložio prvostepenom sudu da utvrdi sve bitne činjenice: da li je, po ustanovljenju da je tužilja AA šant zavisna, endoskopski zahvat koji je prouzrokovao oštećenje ganglija i doveo do štetnih posledica u konkretnom slučaju bio standardna ili uobičajena procedura, ili je odmah trebalo pristupiti postavljanju novog šant sistema: koja je od tih procedura manje rizična za pacijenta; da li je neuroendoskopija izvedena stručno; da li je roditeljima pacijanta predočen eventualni rizik od upravo te vrste zahvata i da li su oni na taj rizik pristali.

Drugostepeni sud je pobijanom presudom odbio žalbu tužilje AA i potvrdio prvostepenu presudu u delu kojim je odbijen njen zahtev za naknadu materijalne štete zbog trajne nesposobnosti za rad, koju je tražila na osnovu člana 195. Zakona o obligacionim odnosima. Po stanovištu tog suda, predmet naknade može biti samo stvarna a ne pretpostavljena šteta, a tužilja nije dokazala da trpi stvarnu štetu u visu izgubljene zarade jer u vreme operativnog zahvata nije bila u radnom odnosu već je pohađala osnovnu školu, niti je predočila podatke na okolnosti koje bi je eventualno sprečavale da po osnovu invaliditeta ostvari prava u za to propisanom postupku.

U preostalom delu, za naknadu nematerijalne štete tužilaca, drugostepeni sud je preinačio prvostepenu presudu i usvojio tužbeni zahtev.

Po nalaženju tog suda, iz medicinske dokumentacije tuženog Instituta – plana lečenja tužilje AA, sledi da je bilo predviđeno uklanjanje postavljenog i ugradnja novog šant sistema, dok endoskopska procedura otvaranja poda treće moždane komore, koja podrazumeva dublje prodiranje u moždanu strukturu nije navedena, niti su navedeni razlozi i indikacije zbog kojih se toj proceduri uopšte pristupilo. Stoga, po stanovištu drugostepenog suda, postoji lekarska greška i ona se ogleda u odstupanju od plana lečenja i neadekvatnoj proceni preduzetog neuroendoskopskog pokušaja lečenja hidrocefalusa kod šant zavisnog pacijenta, kakav je tužilja – osoba sa urođenim hidrocefalusom, kod koje se nesumnjivo moglo pretpostaviti postojanje priraslica na moždanim komorama i njihova anatomska izmenjenost. U takvoj situaciji, kada je prethodno ugrađeni šant sistem kod tužilje bez problema fukcionisao u dužem vremenskom periodu i da je njegova zamena bila indikovana tužiljinim rastom, a endoskopska metoda različita u pristupu i načinu izvođenja u odnosu na metodu ugradnje šant sistema, drugosetpeni sud smatra da procena lekara o opravdanosti primenjene endoskopije nije izvršena sa dužnom profesionalnom pažnjom (pažnjom dobrog stručnjaka), počev od procene postojanja preduslova za primenu te metode (moguće priraslice na mozgu), a zatim i stavljanja u odnos mogućih koristi po tužilju za slučaj da endoskopija uspe (da ne nosi šant) i rizika koji bi po nju, kao šant zavisnog pacijenta, mogli nastati.

Takođe, drugostepeni sud smatra neprihvatljivim zaključak nižestepenog suda da su tužiljini roditelji dali pristanak na hirušku intervenciju pošto su prethodno bili na adekvatan način obavešteni da će, osim vađenja i reinpantacije šanta, biti pokušano i neuroendoskopsko rešenje hidrocefalusa, kao i da su im predočeni svi rizici tog zahvata koji nije indikovan u medicinskoj dokumentaciji.

Iz tih razloga, drugostepeni sud je primenom člana 40. Zakona o zdravstvenoj zaštiti i članova 170. i 171. Zakona o obligacionim odnosima obavezao tuženi Institut da tužiocima nadoknadi traženu nematerijalnu štetu, čiju je visinu odredio po članu 200. Zakona o obligacionim odnosima, dok je osnov solidarne obaveze tužene Autonomne pokrajine Vojvodine, kao osnivača tužene zdravstvene ustanove, našao u odredbi člana 48. Zakona o zdravstvenoj zaštiti („Službeni glasnik Republike Srbije“ broj 107/05...106/15).

Po oceni Vrhovnog kasacionog suda, osnovano se revizijama stranaka ukazuje da je u ovom sporu pogrešno primenjeno materijalno pravo, i da je zbog toga činjenično stanje bitno za odluku o tužbenim zahtevima ostalo nepotpuno utvrđeno.

Odredbom člana 195. stav 2. Zakona o obligacionim odnosima propisano je da ako povređni zbog potpune ili delimične nesposobnosti za rad gubi zaradu, ili su mu potrebe trajno povećane, ili su mogućnosti njegovog daljeg razvijanja i napredovanja uništene ili smanjene, odgovorno lice dužno je plaćati povređenom određenu novčanu rentu, kao naknadu za tu štetu. Primenom navedene odredbe oštećeni, koji u vreme telesne povrede (odnosno prvostepenog presuđenja) još nije počeo da privređuje, može ostvariti pravo na naknadu štete zbog gubitka dohotka u budućnosti usled smanjene, odnosno izgubljene radne sposobnosti, po pravilu tek u vreme kada bi, prema ličnim i drugim okolnostima slučaja, mogao otpočeti sa sticanjem dohotka. Povređenom licu koje je u vreme nastanka štete bilo maloletno, može se dosuditi naknada štete zbog umanjene ili izgubljene radne sposobnosti tek kada dostigne uzrast potreban za zasnivanje radnog odnosa, odnosno za privređivanje.

Sledstveno izloženom, ukoliko se utvrdi odgovornost tuženih za oštećenje zdravlja tužilje AA, usled kojeg je ona u potpunosti radno nesposobna, tužilja bi imala pravo na naknadu materijalne štete – rente u visini izgubljene zarade koju bi ostvarivala po završenom osnovnom školovanju i dostizanju uzrasta u kojem bi mogla zasnovati radni odnos i privređivati.

Prema članu 40. Zakona o zdravstvenoj zaštiti, pacijent koji zbog stručne greške zdravstvenog radnika, odnosno zdravstvenog saradnika, u ostvarivanju zdravstvene zaštite pretpri štetu na svom telu ili se stručnom greškom prouzrokuje pogoršanje njegovog zdravstvenog stanja, ima pravo na naknadu štete po opštim pravilima o odgovornosti za štetu. Pravo na naknadu štete ne može se unapred isključiti ili ograničiti.

Građanska odgovornost lekara moguća je iz dva osnovna razloga: zbog nepropisnog lečenja (član 40) i zbog izostalog ili nepropisnog obaveštavanja pacijenta o određenim činjenicama (član 28).

Osnovno značenje pojma stručne (lekarske) greške čini postupanje lekara protivno pravilima vlastite struke. Reč je o nepoštovanju pravila koje čine medicinski standard, čiji su bitni elementi naučna saznanja i lekarsko iskustvo potrebna za postizanje cilja medicinskog tretmana, koje se potvrdilo u praksi. Medicinski standard ne dira u kompentenciju i odgovornost lekara za ispravnu odluku, ali lekareva sloboda terapije nije bezgranična. Po pravilu, važi pravno stanovište da ukoliko su saznanja medicinske nauke sigurnija, ukoliko standardni terapijski postupak pouzdanije obećava uspeh, utoliko je lekar jače vezan za njega i ima jaču obavezu da navede razloge zbog kojih želi da od njega odstupi. Utvrđivanje medicinskog standarda u postupku pred sudom je pravno pitanje, ali u njegovom rešavanju nužno mora učestvovati veštak jer sud nema potrebna stručna medicinska znanja. Samo je veštak, na osnovu svog obrazovanja i praktičnog iskustva, u stanju da opiše sadržinu medicinskog standarda u svakom slučaju.

Odgovornost lekara za stručnu grešku je subjektivna i zasniva se na krivici (član 154. stav 1. i član 158. Zakona o obligacionim odnosima).

Lekar ima obavezu i da svom pacijentu, odnosno njegovom zakonskom zastupniku da određena obaveštenja, koja imaju dvojak smisao: pacijentovu sigurnost i korišćenje prava na samoodređenje. Pravo na obaveštenje uređeno je članom 28. Zakona o zdravstvenoj zaštiti i ono treba da sadrži sve podatke koji su bitni za odluku pacijenta da pristane na predloženu medicinsku meru. Sadržina obrazloženja propisana je u stavu 2. navedene odredbe i ono, pored ostalog, sadrži i vrstu i verovatnoću mogućih rizika, bolne i druge sporedne ili trajne posledice. Kada je reč o rizicima koji su karakteristični za određeni zahvat (tipični rizici) pacijent o njima treba da bude obavešten nezavisno od njihove učestalosti, dok obaveštenje o ostalim rizicima (atipični rizici) treba da zavisi od njihove učestalosti. Na opasnost od neuspeha zahvata lekar je dužan da pacijenta upozori uvek, ako neuspeh operacije može stanje pacijenta da pogorša. Saglasno trećem stavu navedene odredbe, ovo obaveštenje daje se usmeno, ali se u praksi to čini u pismenoj formi, u obliku formulara koji pacijent treba da pročita i potpiše. Lekar koji ne da potrebna obaveštenja pacijentu odgovara za sve štetne posledice koje su proistekle iz njegove medicinske intervencije, čak i kada je ona ispravna i medicinski indikovana. U tom slučaju ne radi se o odgovornosti zbog stručne greške, nego o odgovornosti zbog postupanja na sopstveni rizik, što je i smisao odredbe člana 32. stav 2. Zakona o zdravstvenoj zaštiti.

Izložene postavke o odgovornosti lekara za stručnu grešku po osnovu krivice, odnosno odgovornosti za neadekvatno obaveštenje po principu rizika, u konkretnom slučaju zahtevaju utvrđenje određenih činjenica koje drugostepeni sud nije utvrdio kada je odlučio da preinači prvostepenu presudu.

Naime, sudija je ovlašćen da po svom slobodnom sudijskom uverenju izvrši ocenu nalaza i mišljenja veštaka i drugih dokaza, ali ne može sam, bez veštaka, sopstvenom pravnom ocenom utvrditi sadržinu medicinskog standarda. U ovom slučaju drugostepeni sud je to i učinio, stavljajući u odnos medicinske zahvate neuroendoskopije i ugradnje šant sistema, kao i njihovim vrednovanjem po principu odnosa moguće koristi i štete po tužilju, i na osnovu toga izveo zaključak o postojanju lekarske greške, iako se o tim činjenicama nijedan veštak nije izjasnio. Pri tom se sud nije posebno osvrnuo na nalaze veštaka koji neuroendoskopiju u lečenju hidrocefalusa smatraju metodom koja nije neuobičajena, ali se ne izjašnjavaju posebno o meri rizika ove intervencije, niti o eventualnim propustima lekara u njihovom radu tokom izvođenja tog zahvata, kada je po mišljenju veštaka najverovatnije došlo do oštećenja delova mozga i nastanka štetnih posledica. Upravo je razjašnjenje ovih činjenica bio nalog drugostepenog suda kada je ukidao prethodnu prvostepenu presudu, a po kom nalogu nižestepeni sud u ponovljenom suđenju nije postupio, na šta je osnovano ukazivano žalbom tužilaca.

Ni sporno činjenično pitanje obaveštenosti tužiljinih roditelja o operativnom zahvatu koji će biti preduzet i njegovim rizicima nije u potpunosti razjašnjeno, da bi se mogao izvesti pouzdan zaključak o neprihvatljivosti utvrđenja nižestepenog suda da su oni bili obavešteni o preduzimanju neuroendoskopije i rizicima koje ona nosi. Sadržina formulara koju je potpisao tužilac VV ne daje odgovor na to pitanje, jer je uopštena, a njegov iskaz se u pogledu sadržine usmenog obaveštenja u potpunosti razlikuje od iskaza lekara koji je obavio operativni zahvat.

Odluku o solidarnoj obavezi tužene Autonomne pokrajine Vojvodine drugostepeni sud je zasnovao na odredbi člana 48. Zakona o zdravstvenoj zaštiti. Tom odredbom je propisano da zdravstvene ustanove iz člana 46. tog Zakona u državnoj svojini, u zavisnosti od vrste, osnivaju Republika, Autonomna pokrajina, opština, odnosno grad u skladu sa tim Zakonom i Planom mreže (stav 1), te da opštu bolnicu, specijalnu bolnicu, kliniku, institut i klinički centar osniva Republika, a na teritoriji autonomne pokrajine – Autonomna pokrajina (stav 2). Navedena odredba ne propisuje odgovornost osnivača za obaveze zdravstvene ustanove koju osniva. Prema članu 50. stav 1. navedenog Zakona, osnivač donosi akt o osnivanju koji, pored ostalog, sadrži prava i obaveze osnivača u pogledu obavljanja delatnosti zbog koje je zdravstvena ustanova osnovana (tačka 5), kao i međusobna prava i obaveze zdravstvene ustanove i osnivača (tačka 6). U konkretnom slučaju, nije poznata sadržina osnivačkog akta tuženog Instituta, koji može sadržati i obavezu osnivača da odgovara za njegove obaveze, pa je za sada preuranjen zaključak o solidarnoj obavezi tužene Autonomne pokrajine Vojvodine i njenoj pasivnoj legitimaciji.

Iz navedenih razloga, drugostepena presuda je morala biti ukinuta i predmet vraćen drugostepenom sudu na ponovno odlučivanje o žalbi tužilaca.

U ponovnom postupku drugostepeni sud će otkloniti propuste u utvrđivanju spornih činjenica na koje se ukazuje izjavljenom žalbom, kako bi se pouzdano mogao izvesti zaključak o krivici lekara za nastalu štetu kod tužilje sa urođenim hidrocefalusom i pacijentom zavisnim od šant sistema, koja je po mišljenju veštaka najverovatnije nastala tokom neuroendoskopije. Stim u vezi drugostepeni sud će razjasniti da li je navedena metoda lečenja hidrocefalusa bila planirana (što ne proizilazi iz medicinske dokumentacije – plana lečenja), zašto je preduzeta pre predviđene ugradnje novog šant sistema – da li se ta procedura primenjuje kod svih pacijenata pre ugradnje tog sistema, ili je to učinjeno samo kod tužilje AA (i zašto), kao i da li je taj zahvat pravilno izveden i da li se kod tužilje moglo očekivati postojanje priraslica koje predstavljaju smetnju da se primenom tog medicinskog zahvata otvori rupa u moždanoj komori koja bi omogućila drenažu likvora, usled čega bi taj zahvat bio po tužilju rizičniji nego ugradnja novog šant sistema.

Takođe, imajući u vidu da je tužilac VV potpisao saglasnost 07.08.2008. godine, pre prve operacije kojom je uklonjen ranije ugrađeni šant sistem, nužno je razjasniti i da li je on već tada bio obavešten o novoj operaciji ugradnje šant sistema, a naročito da li će u okviru te operacije prethodno biti izvedena neuroendoskopija i kakvi su mogući rizici od izvođenja tog zahvata.

Ukinuta je i odluka o troškovima postupka jer zavisi od konačnog ishoda spora.

Shodno izloženom, na osnovu člana 416. stav 2. ZPP, odlučeno je kao u izreci.

Predsednik veća - sudija

Branislav Bosiljković, s.r.

Za tačnost otpravka

Upravitelj pisarnice

Marina Antonić